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来那度胺为基础的方案显著改善多发性骨髓瘤疗效

来源:血液肿瘤资讯 2023-02-11 09:58:54

多发性骨髓瘤(MM)的治疗强调整体治疗策略,需要在患者初诊时进行治疗前评估,评估分类为适合移植和不适合移植两部分。这两部分患者都需要经过诱导治疗,目前国内现有的药物如硼替佐米、来那度胺、沙利度胺以及传统化疗药和激素,均可通过不同药物之间的组合对患者进行诱导治疗。本文患者58岁,诊断明确,体能状态良好,无基础疾病,适合移植治疗。诱导治疗选择PAD方案、BD-PACE方案、BTD-PACE方案等,但疗效欠佳,同时还发生了影响生活质量的感染和神经毒性。之后换用来那度胺为基础的方案,该患者获得很好的部分缓解/完全缓解(VGPR/CR)。XNE帝国网站管理系统

               
项秋晴
住院医师

硕士研究生, 毕业于首都医科大学临床医学专业XNE帝国网站管理系统
现任北京积水潭医院血液内科住院医师XNE帝国网站管理系统

临床资料XNE帝国网站管理系统

基本情况:XNE帝国网站管理系统

患者,王某某,男性,58岁。2018年3月28日,因“四肢麻木、疼痛2月”就诊。体健,否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿免疫病等病史。XNE帝国网站管理系统

一般检查:XNE帝国网站管理系统

双手活动受限,关节无明显肿胀XNE帝国网站管理系统

辅助检查:腕部超声:双侧正中神经腕管近侧稍水肿增粗。XNE帝国网站管理系统

肌电图:左正中神经腕以下重度受损、传导功能受阻,左尺神经感觉传导功能丧失。XNE帝国网站管理系统

免疫球蛋白:血IgG 73.40g/L,LAM 46.00g/L。XNE帝国网站管理系统

 

MM相关检查:XNE帝国网站管理系统

血常规:WBC 5.07x109/L  HGB 91g/L PLT 120x109/LXNE帝国网站管理系统

生化:ALB 28.4g/L  CREA 88umol/L   Ca 2.19mmol/L    LDH 103 IU/LXNE帝国网站管理系统

特种蛋白  IgG 73.4g/L,LAM 46g/LXNE帝国网站管理系统

24小时尿轻链 λ 3.4gXNE帝国网站管理系统

血免疫固定电泳:IgG-lam  尿免疫固定电泳:IgG-lamXNE帝国网站管理系统

β2微球蛋白 4.29mg/LXNE帝国网站管理系统

骨髓涂片浆细胞占66%  外周血涂片未见浆细胞XNE帝国网站管理系统

骨髓流式:14.11%单克隆浆细胞 外周血流式:0.17%单克隆浆细胞XNE帝国网站管理系统

FISH:CCND1/IGH1融合27%  染色体:46XYXNE帝国网站管理系统

PET-CT:全身骨质密度不均匀,多发点状、结节状及小片状溶骨性骨质破坏,以脊椎及骨盆为著。XNE帝国网站管理系统

骨髓涂片:见下图。XNE帝国网站管理系统

图片骨髓免疫表型:XNE帝国网站管理系统

CD38+CD138+占有核细胞14.11%,CD269+ CD184+ CD319+ lam+ CD27-CD56- CD19- CD137- CD137L- kap-XNE帝国网站管理系统

外周血免疫表型:CD38+CD138+占有核细胞0.17%,CD269+ CD319+ lam+ CD27+ CD56- CD19- CD137- CD184- CD137L- kap-XNE帝国网站管理系统

诊断:多发性骨髓瘤IgG-λ型IIIA期(DS分期)II期(ISS分期)II期(RISS分期)sSMART 标危。XNE帝国网站管理系统

治疗经过

2018年3月,该患者接受PAD方案(硼替佐米+脂质体多柔比星+地塞米松)3疗程治疗后病情稳定(SD),之后更换为BD-PACE方案(硼替佐米+地塞米松-顺铂+表阿霉素+环磷酰胺+足叶乙甙),2疗程后疗效评价为MR,患者不满意,之后又换成BTD-PACE方案(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松-顺铂+表阿霉素+环磷酰胺+足叶乙甙),1疗程后仍为MR。患者指标下降缓慢,对疗效不满意,并且还出现了感染、神经毒性等不良反应。XNE帝国网站管理系统

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2019年12月,该患者接受RCD方案(来那度胺+环磷酰胺+地塞米松),4疗程后获得部分缓解(PR),之后加用5疗程,完成后疗效仍为PR,后调整为RD方案,5疗程后患者获得很好的部分缓解/完全缓解(VGPR/CR)。XNE帝国网站管理系统

图片XNE帝国网站管理系统

病例总结

多发性骨髓瘤(MM)是一种由骨髓浆细胞病变引发的恶性血液肿瘤,目前仍无法治愈,且容易复发。近年来,随着新药的出现,MM的治疗手段也在不断进步,患者的缓解率和生存期有了显著的提高和延长。MM的治疗强调整体治疗策略,需要在患者初诊时进行治疗前评估。根据年龄、体能状况等因素,患者被分成适合移植(年龄在65周岁)和不适合移植(包括65岁以上老年患者以及伴合并症的年轻患者)两部分。这两部分患者都需要经过诱导治疗,目前国内现有的药物如硼替佐米、来那度胺、沙利度胺以及传统化疗药和激素,均可通过不同药物之间的组合对患者进行诱导治疗。本文患者58岁,体能状态良好,无基础疾病,适合移植治疗。诱导治疗方案选择PAD方案、BD-PACE方案、BTD-PACE方案等,但疗效欠佳,同时还发生了影响生活质量的不良反应(感染和神经毒性)。XNE帝国网站管理系统

来那度胺是新一代免疫调节剂,具有抗血管生成,改善免疫功能和肿瘤杀伤,改变骨髓微环境等独特的多重作用机制。在MM全程治疗中,无论对于新诊断患者的诱导治疗或维持治疗,抑或是复发难治患者的治疗,NCCN[1]、ESMO[2]等权威指南均将来那度胺为基础的方案推荐为首选治疗方案。另外,一项荟萃分析[3]纳入17项RCT研究的6742例患者,比较硼替佐米、沙利度胺和来那度胺治疗MM的疗效和安全性。结果显示来那度胺是唯一未显著增加周围神经病风险药物。因此,既往治疗有神经毒性史的患者,建议换用来那度胺为基础的方案。本文患者经一系列联合化疗方案后,疗效不佳,且发生了影响生活质量的感染和神经毒性,因此适合换用来那度胺为基础的方案,最终获得VGPR/CR,为后续的移植治疗创造了机会。XNE帝国网站管理系统

参考文献

[1] NCCN Guidelines Version 4.2020 Multiple Myeloma,NCCNXNE帝国网站管理系统

[2] Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up,Annals of Oncology 0: 1–11, 2017XNE帝国网站管理系统

[3] Wang X, et al. Biomed Res Int. 2016;1-17XNE帝国网站管理系统